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ESTA Application FormEＳＴＡ　申請入力フォーム​

下記の入力フォームの必要事項に入力をお願いします。

  • ESTA申請代行料金　　4,980円（税抜）※VISA申請料を含む
  • （申請代行手数料として3,500円+申請費用14ドル＝1,400円相当の合計になります）

ESTA申請入力フォーム

「必須」の付いている項目は
入力必須項目になります。

パスポートに記載されている通りに入力してください
※申請者の生まれた市町村などを英字でご入力ください。不明な場合は空欄でも可です
※CEP Grobal Entryプログラムのメンバーの場合、PASSID/メンバーシップ番号を入力してください。メンバーではない場合、ご存知ない方は「いいえ」を入力してくてください。
※上記ＳＮＳ内で使用しているハンドルネーム、アカウント名などプロフィール関わる呼び名を英字で入力してください。
※日本の普通パスポート番号例

＞TX1234567 （10年旅券）⇒Tで始まる英字2文字・数字7文字

＞MX1234567 （5年旅券）⇒Mで始まる英字2文字・数字7文字
他国のパスポート有無 ※
「国籍」欄で選択した国以外から、これまでに「パスポート」「渡航用の国家身分証」を発給されたことはありますか？
※あなたは現在、どこかの他の国の市民・国民ですか？
これまでにどこか他の国の市民・国民だったことはありますか？
片親・両親の氏名が不明な場合は、空欄で構いません。血縁上の親・養子縁組による親・義父母・後見人を含むことができます。
決済にご利用いただくクレジットカードの名義をご入力ください
※現在（または過去の）雇用者名をご記入頂くか、現在の雇用状態・状況のご入力でも構いません。
（例：会社員）EMPLOYEE
（例：派遣社員）TEMPORARY EMPLOYEE
（例：自営業）SELF-EMPLOYED
（例：パート）PART-TIME JOB
（例：専業主婦）HOMEMAKER
（例：アルバイト学生）WORKING-STUDENT
※滞在先がまだ不明のな場合や未決定の場合は、下記に未入力でも構いません
Q1:あなたは身体的あるいは精神的な疾患がありますか、あるいは薬物乱用者または依存症ですか、あるいは現在以下の疾病を患っていますか？
　・コレラ　・ジフテリア　・結核、感染症　・疫病　・天然痘　・黄熱病
　・ウイルス性出血熱、エボラ熱、ラッサ熱、マールブルグ熱、クリミア・コンゴ熱を含む重篤な急性呼吸器疾患は他者への伝染が可能で、死に至らしめる場合もあります
Q2:あなたはこれまでに、他者または政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか？
Q3:あなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか？
Q4:あなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか？
Q5:あなたはこれまでに、あなた自身または他者用のビザを取得するため、あるいは米国に入国するため、詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか？
Q6:あなたは現時点で、米国での就労を模索していますか、または過去に米国政府の許可なく、米国で雇用されていたことがありますか？
Q7:あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがありますか、あるいはこれまでに米国への入国を拒否、あるいは米国入国地での入国申請を取り消されたことがありますか？
Q8:あなたはこれまでに、米国政府が許可した滞在許可期間を超過して、米国に滞在したことがありますか？
Q9:2011年3月1日以降、イラク、シリア、イラン、スーダン、リビア、ソマリアまたはイエメンに渡航または滞在したことがありますか？
規約：1　米国Webサイトに掲示されている下記の内容について同意しますか？
電子渡航認証の資格がないと判定されても、渡米のためのビザ申請ができないということではありません。
あなた自身または第三者の代行者により提供されたすべての情報は、真実、かつ正確なものでなければなりません。
電子渡航認証資格に影響を与える新しい情報な ど、何らかの理由によりいつでも取り消されることがあります。
あなた自身または代行により提出された電子渡航認証申請において故意に重大な偽り、虚偽、または詐欺の供述あるいは表明を行なった場合には、行政処分や刑事処分を受けることがあります。


・権利の放棄 私は、ESTAで取得した渡航認証の期間中、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムでの入国申請から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄する旨の説明を読み、了解しました。

　上記の権利放棄に加え、ビザ免除プログラムに基づく米国への入国の条件として、私は、米国に到着時の審査において、生体認証識別（指紋や写真など）を提出することにより、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムによる入国申請から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄することが再確認されるものであることに同意します。
証明 私、申請者は、本申請フォームのすべての質問事項および記載事項を読み、または代読してもらい、本申請フォームのすべての質問事項および記載事項を理解したことを証明します。
本申請書で記述した回答および内容は、私の知る限り、また信じる限りにおいて真実、かつ正確なものです。

　申請者の代行者として申請書を提出する第三者として、私は、本申請フォームに名前が記載された人（申請者）に本申請書のすべての質問事項および記載事項を読み上げたことを証明します。
私は、さらに、申請者が本申請書のすべての質問事項および記載内容を読み、または代読してもらい、理解し、また、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムによる入国申請から生じる除外措置について、異議を唱える権利を放棄することを証明していることを証明します。

　本申請フォームで記述した回答および内容は、申請者の知る限り、また信じる限りにおいて 真実、かつ正確なものです。
規約：2　当Webサイトに掲示されている下記の内容について同意しますか？
DiscoveryTravelの利用者は、このサイト内で規定している個人情報保護方針を順守します。
個人情報保護方針で、当サイトという言葉はDiscoveryTravelWEBサイトを指します。
個人情報保護方針で、申請者･利用者･お客様と第三者を表現する言葉や文章は、
当サイトを通して契約する人を指します。
当サイトの利用者はサイト内に記載されている規約及び規定に同意します。
当サイトとはサイト内で使用されているすべての情報・デザイン・システムを含みます。
当サイトの利用者は、不法な目的で利用しない事に同意します。
当サイトの利用者は、著作権、特許権、知的財産権を侵害しない事に同意します。
当サイトの利用者は、意図的なソフトウェアのコピー、保存、製作、ホスティング、配布をしない事に同意します。
著作権には、当サイトが持つシステム、イメージ、テキスト、グラフィックなどが含まれています。
当サイトは個人情報保護方針により運営されており、お客様にESTA申請のために情報を求めることができます。
サービスの進行によりサービス料が発生します。
米国国土安全保障省申請料（14＄）＋申請代行サービス料＝6,700円（税込7,236円）当サイトが定める申請手数料には、米国国土安全保障省および旅行促進法により定められた14＄が含まれています。
これらの支払いはクレジットカードおよびPayPalでの決済が可能です。
お客様からのサービスの進行の要請とお支払いが確認できた時点からサービスが進行されます。
当サービスでは、お客様からのご依頼に基づき、お客様に代わりESTA申請を行います。
当サービスに関するご質問はお問い合わせフォームよりご連絡下さい。適格性や国籍に関する質問についてのご回答内容によっては、申請手続の継続のため、メールにて追加の質問をさせて頂く場合がございます。
この場合、お客様からご回答を頂戴するまで申請手続を保留させて頂きます。
なお、当サイトからの追加質問から2週間を経過しても、当該質問に対するお客様からのご回答が確認出来ない場合は、当サイトサービスのお申込みをキャンセルとさせて頂き、頂戴しております料金についてはその全額をご返金させて頂きます。